Una funcionaria que tiene MUFACE y la asistencia
sanitaria con ASISA nos advertía de lo que le había ocurrido:
Su marido sufre un infarto en su
domicilio y su hija avisa al 112. Como consecuencia le facturan a ellos más de
7.000 € por la asistencia sanitaria. Tanto ASISA como MUFACE resuelven que
tiene que pagarlo el interesado y no la compañía.
Hemos consultado a MUFACE y la normativa
aplicable actualmente, BOE apartado 5. 3, pero resumiendo , no te cobrarán
aunque llames al 112 si te ocurre en la calle si quien avisa a los servicios de
emergencia es un "extraño", pero tanto el interesado como sus familiares
tienen obligación de llamar al número de la Entidad, ocurra donde ocurra (tu
casa, la calle, …). Si ocurre en tu casa siempre se debe llamar a la mutua
aunque lo haga un extraño.
ASISA:
900 900 118.
ADESLAS:
900 322 237.
DKV: 900
300 799.
SANITAS:
900 84 20 25.
IMQC:
800 404 970 - 900 900 118.
SI ES URGENCIA VITAL AL 112. |
http://www.muface.es/sites/default/files/otros_archivos/Concierto/Concierto_ASTN_2012-2015_BOE-A-2011-19918.pdf
Resolución de 20 de diciembre de 2011, de la Mutualidad General
de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito
con entidades de seguro para el aseguramiento de la prestación de asistencia
sanitaria en territorio nacional durante los años 2012 y 2013, y se dispone el
periodo ordinario para elegir la entidad prestadora de la asistencia sanitaria.
5.3 Asistencia urgente de carácter vital
en medio no concertado.
5.3.1 A los fines previstos en el
artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital
aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan
previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para
la integridad
5.3.2 Situaciones especiales de
urgencia: Sin perjuicio de lo que en el futuro dispongan los acuerdos que
MUFACE pueda formalizar con los responsables autonómicos del teléfono único de
emergencias 112 y los responsables de los equipos de emergencias sanitarias
públicas para que las llamadas
realizadas a dicho número sean desviadas al Centro de atención de emergencias
de las entidades y para que, en su caso,
los mutualistas o beneficiarios puedan ser trasladados en caso de urgencias a
medios de las entidades, se considerará que siempre reúnen la condición de
urgencias de carácter vital y que la asistencia recibida en medios ajenos posee
también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula anterior, en
las siguientes situaciones especiales:
a) Cuando el mutualista o beneficiario
se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias
sanitarias públicos física de la persona de no obtenerse una actuación
terapéutica de inmediato.
Para que el mutualista o beneficiario
tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios
ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea
trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta
las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así
como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron
los primeros auxilios.
b) Cuando la activación de
los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de
seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos,
etc.).
c) Cuando el mutualista o
beneficiario sufra un accidente de servicio y sea atendido por los equipos de
emergencias sanitarias públicos en el lugar
donde se ocasione.
d) Cuando el mutualista o
beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para
crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el
personal del centro, siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al
centro que están adscritos a la entidad a efectos de su asistencia sanitaria.
5.3.3 La asistencia que precisen los
mutualistas pertenecientes al Cuerpo Nacional de Policía, con motivo de lesiones o daños
corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias del Cuerpo o con
ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos
organizados y armados, se considera siempre
reúne la consideración de urgencia vital y que la asistencia recibida de
haberse utilizado medios ajenos posee también el requisito previsto en el
segundo párrafo de la cláusula 5.3.1.
5.3.4 A efectos de la cobertura de los gastos producidos, la situación
de urgencia de carácter vital se
extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente, salvo en los dos supuestos siguientes:
a) Cuando la entidad, con la
conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca
una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro
propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.
b) Cuando el paciente sea
remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la
continuidad del tratamiento en un centro de la entidad.
5.3.5 El mutualista o beneficiario, u
otra persona en su nombre, comunicará a la entidad la asistencia recibida con
medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación,
aportando el correspondiente informe médico de urgencias, dentro de las 48
horas siguientes al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias
excepcionales, debidamente justificadas, que hayan impedido comunicar la
asistencia recibida con medios ajenos.
5.3.6 Cuando la entidad reciba la comunicación prevista en
la cláusula anterior deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la
recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia
de la misma, si reconoce la existencia de la situación deurgencia vital y, por
tanto, acepta el pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera
obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia de
carácter vital.
En el supuesto de que la entidad
reconozca la existencia de la situación de urgencia vital deberá comunicar al proveedor
que se hace cargo directamente de los gastos ocasionados, a fin de que por
parte de éste se emita la correspondiente factura a la entidad. Si el mutualista
o beneficiario hubiera abonado los gastos, la entidad deberá efectuar el
reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que solicite
el reintegro presentando los justificantes de los gastos.
En el supuesto de que la entidad no se
considere obligada al pago por entender que no ha existido la situación de
urgencia vital, emitirá informe argumentando y fundamentando tal circunstancia
y dará traslado del mismo al mutualista o beneficiario y al Servicio Provincial
de MUFACE.
Cuando el mutualista o beneficiario no
haya efectuado la comunicación en tiempo y forma, la entidad le reintegra el importe
de la asistencia dentro de los diez
días hábiles siguientes a la fecha en que presente los justificantes.
