CGT INFORMA: COMO ACTUAR CUANDO LLAMAS A LA MUTUA.

Una funcionaria que tiene MUFACE y la asistencia sanitaria con ASISA nos advertía de lo que le había ocurrido:                               

Su marido sufre un infarto en su domicilio y su hija avisa al 112. Como consecuencia le facturan a ellos más de 7.000 € por la asistencia sanitaria. Tanto ASISA como MUFACE resuelven que tiene que pagarlo el interesado y no la compañía.

Hemos consultado a MUFACE y la normativa aplicable actualmente, BOE apartado 5. 3, pero resumiendo , no te cobrarán aunque llames al 112 si te ocurre en la calle si quien avisa a los servicios de emergencia es un "extraño", pero tanto el interesado como sus familiares tienen obligación de llamar al número de la Entidad, ocurra donde ocurra (tu casa, la calle, …). Si ocurre en tu casa siempre se debe llamar a la mutua aunque lo haga un extraño.

ASISA: 900 900 118. ADESLAS: 900 322 237. DKV: 900 300 799. SANITAS: 900 84 20 25. IMQC: 800 404 970 - 900 900 118. SI ES URGENCIA VITAL AL 112.

http://www.muface.es/sites/default/files/otros_archivos/Concierto/Concierto_ASTN_2012-2015_BOE-A-2011-19918.pdf

Resolución de 20  de diciembre de 2011, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento de la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional durante los años 2012 y 2013, y se dispone el periodo ordinario para elegir la entidad prestadora de la asistencia sanitaria.

5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado.

5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad

5.3.2 Situaciones especiales de urgencia: Sin perjuicio de lo que en el futuro dispongan los acuerdos que MUFACE pueda formalizar con los responsables autonómicos del teléfono único de emergencias 112 y los responsables de los equipos de emergencias sanitarias públicas para  que las llamadas realizadas a dicho número sean desviadas al Centro de atención de emergencias de las  entidades y para que, en su caso, los mutualistas o beneficiarios puedan ser trasladados en caso de urgencias a medios de las entidades, se considerará que siempre reúnen la condición de urgencias de carácter vital y que la asistencia recibida en medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula anterior, en las siguientes situaciones especiales:

a) Cuando el mutualista o beneficiario se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

Para que el mutualista o beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

b) Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos, etc.).

c) Cuando el mutualista o beneficiario sufra un accidente de servicio y sea atendido por los equipos de emergencias sanitarias públicos en el lugar  donde se ocasione.

d) Cuando el mutualista o beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro, siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al centro que están adscritos a la entidad a efectos de su asistencia sanitaria.

5.3.3 La asistencia que precisen los mutualistas pertenecientes al Cuerpo Nacional de   Policía, con motivo de lesiones o daños corporales sufridos en el ejercicio de las funciones propias del Cuerpo o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y  armados, se considera siempre reúne la consideración de urgencia vital y que la asistencia recibida de haberse utilizado medios ajenos posee también el requisito previsto en el segundo párrafo de la cláusula 5.3.1.

5.3.4 A efectos de  la cobertura de los gastos producidos, la situación de urgencia  de carácter vital se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente, salvo en  los dos supuestos siguientes:

a) Cuando la entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus     familiares responsables se nieguen a ello.

b) Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la entidad.

5.3.5 El mutualista o beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la entidad la asistencia recibida con medios ajenos por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, aportando el correspondiente informe médico de urgencias, dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales, debidamente justificadas, que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos.

5.3.6 Cuando la   entidad reciba la comunicación prevista en la cláusula anterior deberá contestar, dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la comunicación y por cualquier medio que permita dejar constancia de la misma, si reconoce la existencia de la situación deurgencia vital y, por tanto, acepta el pago de los gastos producidos o si, por el contrario, no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia de carácter vital.

En el supuesto de que la entidad reconozca la existencia de la situación de urgencia vital deberá comunicar al proveedor que se hace cargo directamente de los gastos ocasionados, a fin de que por parte de éste se emita la correspondiente factura a la entidad. Si el mutualista o beneficiario hubiera abonado los gastos, la entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que solicite el reintegro presentando los justificantes de los gastos.

En el supuesto de que la entidad no se considere obligada al pago por entender que no ha existido la situación de urgencia vital, emitirá informe argumentando y fundamentando tal circunstancia y dará traslado del mismo al mutualista o beneficiario y al Servicio Provincial de MUFACE.

Cuando el mutualista o beneficiario no haya efectuado la comunicación en tiempo y forma, la entidad le reintegra el importe de la asistencia dentro   de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que presente los   justificantes.